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¿Qué efecto tiene una mayor reducción de los niveles de colesterol LDL en el futuro riesgo cardiovascular en pacientes de ictus?

¿Qué efecto tiene una mayor reducción de los niveles de colesterol LDL en el futuro riesgo cardiovascular en pacientes de ictus?

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Los resultados de varios estudios clínicos han demostrado que “cuanto menos, mejor” en lo que se refiere a niveles de colesterol LDL (cLDL) y a su relación con el riesgo cardiovascular. Esto ha llevado a cambios en las indicaciones de las guías actuales de práctica clínica a favor del uso de terapias hipolipemiantes de alta intensidad en algunos perfiles de pacientes. Sin embargo, aún no están bien definidos qué niveles de reducción del cLDL son los óptimos para conseguir una mayor disminución del riesgo cardiovascular en los pacientes que han sufrido un ictus o un ataque isquémico transitorio (TIA).

Un artículo publicado este mes en la revista New England Journal of Medicine muestra los resultados del estudio “Treat Stroke to target” en el que se reclutó a 2860 pacientes con ictus y TIA. El nivel basal medio de cLDL de los pacientes era de 135 mg/dL y el riesgo estimado de eventos cardiovasculares graves a cinco años fue del 13% a pesar de recibir tratamiento con estatinas. Los pacientes fueron tratados con estatinas o con la combinación de estatinas y ezetimiba para reducir los niveles de cLDL y se aleatorizaron en dos grupos de observación: un grupo de pacientes siguió el tratamiento hipolipemiante dirigido a reducir el nivel de cLDL hasta 70 mg/dL (lower-target group o LTG) y el otro grupo siguió el tratamiento dirigido a reducir el cLDL hasta 90-110 mg/dL (higher-target group o HTG). El objetivo primario del estudio fue la ocurrencia de un evento cardiovascular grave durante el seguimiento de los pacientes.

Tras una media de seguimiento de 3,5 años, los pacientes del grupo HTG presentaron unos niveles de cLDL de 96 mg/dL, mientras que el cLDL del grupo LTG fue de 65 mg/dL.  Un 10,9 % de los pacientes del grupo HTG sufrieron eventos cardiovasculares durante este periodo, mientras que para el grupo LTG el porcentaje fue de un 8,5%, demostrando que una mayor disminución de los niveles de cLDL (por debajo de los 70 mg/dL) favorece una mayor reducción del riesgo cardiovascular en los pacientes con ictus y TIA.

En España cada año mueren 27.000 personas de ictus, según datos de la Sociedad Española de Neurología (SEN)

Las nuevas terapias hipolipemiantes intensivas como el uso de inhibidores de la PCSK9 (iPCSK9) consiguen reducciones de los niveles de cLDL de alrededor del 60%. Sin embargo, tal y como se expone en una reciente investigación llevada a cabo en el Reino Unido, a pesar de que un 13% de los pacientes con ictus o TIA del estudio habrían sido candidatos elegibles para este tipo de terapia hipolipemiante, éstos se mantuvieron en tratamiento con estatinas. Los datos presentados en este estudio confirman la existencia de una alta proporción de pacientes con las características clínicas adecuadas para beneficiarse del uso de terapias hipolipemiantes intensivas como los iPCSK9.

Los esfuerzos dedicados en los últimos años a mejorar las terapias hipolipemiantes han llevado al diseño de terapias combinadas y al desarrollo de inhibidores de PCSK9 que han permitido alcanzar los niveles de reducción de cLDL deseables en pacientes en los que el tratamiento con estatinas no era efectivo. La reducción del coste de algunos medicamentos y de la inercia terapéutica serán claves en la mayor implantación de estas alternativas.

Referencias

1. Amarenco P, Kim JS, Labreuche J et al. A comparison of two LDL cholesterol targets after ischemic stroke. N Engl J Med. 2019 Nov 18. doi:10.1056/NEJMoa1910355

2. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017; 376: 1713-1722

3. Alakbarzade V and Pereira AC. What proportion of patients admitted with stroke or transient ischemic attack may be suitable for newer cholesterol-lowering treatment? J Stroke Cerebrovasc Dis. 2019 Nov 12: 104457

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